CMU, AME... L'accès aux soins des plus démunis

Il n'est pas toujours facile de s'y retrouver et de connaitre ses droits, tout particulièrement lorsqu'on se trouve en situation précaire...

Voici quelques repères concernant la CMU, la CMU complémentaire, l'Aide Médicale d'Etat, le "chèque santé", et le dispositif  "soins urgents". 

Ces formules sont en principe complémentaires afin de permettre l'accès à l'assurance maladie au plus grand nombre. Les deux critères principaux d'orientation des personnes vont être :

            - la date d'entrée sur le territoire français et de la régularité ou non du séjour (pour les étrangers) ;
            - le niveau de ressources (pour tous).

 

 
La CMU de base

Objectif :

Permettre l’accès à l’assurance maladie aux personnes n’ayant pas droit à l’assurance maladie à un autre titre (activité professionnelle, etc.).

Conditions d’accès :

-       Résidence stable en France depuis trois mois minimum

-       Situation régulière : les personnes étrangères doivent avoir un titre de séjour en cours de validité, un document attestant qu’elles en ont demandé le renouvellement, ou encore une attestation de dépôt de demande d’asile.

NB : le délai de trois mois n’est pas requis :

-       pour les personnes étudiantes ou effectuant un stage dans le cadre d’un accord de coopération,

-       pour les étrangers reconnus réfugiés ou ayant demandé le statut de réfugié.

Les personnes sans domicile fixe doivent au préalable demander leur domiciliation auprès d’un Centre communal d’action sociale ou d’un organisme agréé par l’autorité préfectorale.

Formalités

Dépôt de la demande à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du domicile.

Une cotisation est prévue si le revenu fiscal de référence du foyer est supérieur à 8774 € (pour 2008-2009). Son montant représente 8 % du revenu fiscal dépassant le plafond.

Les bénéficiaires du RMI ou de la CMU complémentaire en sont automatiquement exonérés.

Droits

= Accès à l’ensemble des prestations en nature de l’assurance maladie, dans les mêmes conditions que tous les assurés sociaux.

En l’absence de complémentaire santé, la personne reste donc redevable du ticket modérateur et du forfait journalier hospitalier. Elle peut bénéficier du tiers payant sur la part sécurité sociale des dépenses, mais elle devra faire l’avance des frais restants.

Les droits sont ouverts à compter de la date de dépôt de la demande. Cependant, il faut souvent attendre trois semaines pour obtenir l'attestation.

Dans le cadre d'une hospitalisation, les droits peuvent être rétroactifs (deux mois).

La CMU complémentaire

Objectif :

Permettre l’accès à une protection complémentaire santé gratuite aux assurés CMU disposant de faibles revenus.

Conditions d’accès :

-       Idem CMU de base (résidence stable et régulière en France depuis plus de trois mois).

-       Ressources du foyer inférieures au plafond suivant (actualisé au 01/07/08) :

	1 pers	2 pers	3 pers	4 pers	5 pers	6 pers
Revenus mensuels	621 €	931 €	1117 €	1303 €	1551 €	1800 €
Revenus annuels	7447 €	11170 €	13404 €	15638 €	18617 €	21595 €

Composition du foyer = demandeur, conjoint, concubin ou partenaire lié par un PACS, enfants et autres personnes de moins de 25 ans vivant sous le même toit, ou figurant sur sa déclaration fiscale ou recevant une pension alimentaire faisant l’objet d’une déduction fiscale.


Sont prises en compte : l’ensemble des ressources du foyer perçues au cours des 12 mois précédant la demande, y compris les prestations familiales, les pensions diverses, les revenus du capital. Ce ne sont donc pas les ressources fiscales qui sont prises en considération, mais les revenus réellement perçus.

Les aides au logement sont prises en compte de façon forfaitaire. Les personnes ayant à leur disposition un logement, qu’elles soient locataires, propriétaires ou logées à titre gratuit, se voient également appliquer un forfait logement qui est ajouté à leurs ressources.

Ne sont pas prises en compte : l'allocation personnalisée d'autonomie, l'allocation d'éducation de l'enfant handicapé, l’allocation de rentrée scolaire, les bourses de l’enseignement secondaire.

NB : Le plafond de ressources est différent pour les départements d’outre-mer.

Formalités

Dépôt de la demande à la CPAM du domicile.

La personne doit ensuite choisir l’organisme complémentaire qui gérera la couverture (sécurité sociale ou mutuelle, société d’assurances, institution de prévoyance inscrit sur la liste des organismes volontaires).

Droits

Ouverts pour un an. Le droit à la CMU complémentaire prend effet le premier jour du mois suivant son octroi, ou exceptionnellement avec effet rétroactif.

La demande de renouvellement doit être déposée par le bénéficiaire, 2 à 3 mois avant échéance. Elle est accordée si les conditions de ressources restent remplies.

Tableau des prestations :

	CMU	CMU complémentaire
Consultations généralistes et spécialistes	70%	Part complémentaire dans la limite des tarifs de convention Prise en charge du forfait journalier en cas d’hospitalisation
Pharmacie	65%
Analyses et examens	60%
Hospitalisation	80%
Transport	35%
Rééducation	40%
Optique et prothèses dentaires	Forfait	Forfait 1

NB : les prestations sont assurées dans le cadre du respect du parcours de soins coordonné. (choix d'un médecin traitant référent, etc...)

Les bénéficiaires de la CMU complémentaire peuvent demander le tiers payant intégral, dans la limite des tarifs de convention. Les franchises médicales ne sont pas appliquées.

¹ - Optique et prothèses dentaires : un barème de tarifications a été fixé, variable selon les équipements nécessaires. Les équipements « de base » sont intégralement pris en charge, et les professionnels ont obligation de les proposer aux bénéficiaires de la CMU complémentaire.

Les dépassements pour d’autres prestations, lorsqu’ils sont réalisés à la demande du bénéficiaire, ne sont pas pris en charge.

Le système CMU et les professionnels de santé :

 Les professionnels de santé ont obligation de recevoir les bénéficiaires de la CMU, qui sont des assurés sociaux comme les autres, et de respecter les tarifs reconnus par la sécurité sociale.

Les dépassements ne sont possibles qu'en cas d’exigence particulière du malade, et les frais supplémentaires sont alors à la charge du patient. (Ex : visite à domicile non médicalement justifiée, demande de rendez-vous en dehors des heures de consultations,…).

Les refus de soins doivent être signalés à la caisse d’assurance maladie et peuvent faire l’objet de poursuites devant le Conseil de l’ordre concerné.

 

L’aide à l'acquisition d'une complémentaire santé   (ou « chèque santé » )

Objectif :

Favoriser l’accès à une couverture maladie complémentaire, pour les personnes n’ayant pas droit à la CMU complémentaire.

Conditions d’accès :

-       Idem CMU (résidence stable et régulière en France depuis plus de trois mois).

-       Revenus se situant entre le plafond de la CMU complémentaire et ce même plafond majoré de 20%.

Formalités :

La demande est à déposer auprès de la caisse d’assurance maladie.

En cas d’accord, la personne reçoit une attestation, qu’elle présente à la mutuelle, société d’assurances, ou institution de prévoyance de son choix. Elle bénéficie de la réduction correspondante sur le contrat choisi.

Droits :

Le montant de l'aide complémentaire santé est plafonné au montant de la cotisation ou de la prime due.

Il varie en fonction de l'âge : 100€ pour les -25 ans, 200€ pour les 25-59 ans, 400€ pour les +60 ans.

A la différence de la CMU complémentaire, le niveau de prise en charge des dépenses de soins va dépendre entièrement des garanties prévues dans le contrat souscrit.

Le chèque santé peut être renouvelé chaque année, à l’initiative du bénéficiaire, 2 mois avant échéance.

 
L’AME : Aide Médicale d’Etat

Objectif

Permettre l’accès aux soins à une partie des personnes étrangères n’ayant pas droit à la CMU.

Conditions d’accès :

-       Résidence en France de manière ininterrompue depuis plus de trois mois,

-       Situation irrégulière (absence de titre de séjour ou de récépissé de demande).

-       Ressources inférieures au plafond d’accès à la CMU complémentaire.

 
Formalités / Droits :

La demande est à déposer auprès de la CPAM.

L’AME est accordée pour un an, et les droits sont ouverts à la date de la demande.

Elle peut être renouvelée chaque année si les conditions restent remplies, à l’initiative du bénéficiaire (demande à déposer 3 mois avant échéance).

Les soins de maladie et de maternité sont pris en charge à 100 %, dans la limite des tarifs de convention, de même que le forfait hospitalier.

Concernant les frais d’optique et de dentaire, la prise en charge est minime.

En théorie, les professionnels de santé ont obligation de recevoir les bénéficiaires de l’AME, tout comme pour la CMU, et d’appliquer les tarifs de convention.

 
Le dispositif "soins urgents" (ou aide médicale d'urgence)

Objectif :

Il est réservé aux personnes n'ayant aucun accès à la couverture maladie, dans les cas suivants :

- Pronostic vital engagé

- Risque d’altération grave et durable de l’état de santé (inclut les maladies infectieuses transmissibles)

- Grossesse (examens de prévention pré et post-nataux, soins au nouveau-né, IVG).

Conditions d’accès :

- Etre de nationalité étrangère

- En France depuis moins de trois mois

- Sans possibilité d’accès à la CMU ou l’AME

C'est notamment le cas des étrangers en situation irrégulière n'ayant pas encore déposé de demande de titre de séjour. 

NB : Les touristes sont censés relever de l'assurance maladie de leur pays d’origine ou avoir souscrit une assurance rapatriement.

 
Dans un tel cas de figure, mieux vaut être appuyé par une association reconnue, type Médecins du Monde.
Celle-ci a ouvert des centres d'accueil, de soins et d'orientation dans la plupart des grandes villes françaises. Après entretien, un médecin pourra rédiger un courrier à l'attention des urgences de l'hopital public le plus proche.

En cas d'urgence vitale, les formalités auprès du service social de l'hopital ou de la PASS (permanence d'accès aux soins de santé) pourront être effectuées dans un second temps.

Les centres de Médecins du Monde peuvent également assurer ponctuellement des soins de proximité.

Pour une information personnalisée, il peut être judicieux de prendre conseil auprès d'un assistant social.


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Bibliographie :

Médecins du Monde : notice d’accompagnement du dossier social 2008

Liste des Centres d'accueil MDM :

http://www.medecinsdumonde.org/fr/nos_missions/france/la_mission_france

Pour la CMU :

 http://www.cmu.fr/site/index.php4
http://vosdroits.service-public.fr/particuliers/F10870.xhtml#titreN1003A